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Diabete mellito

Il Diabete Mellito (DM), una delle malattie metaboliche più diffuse nella nostra società, è un disordine cronico caratterizzato da iperglicemia; esso può essere dovuto a un difetto della secrezione insulinica, dell’azione insulinica periferica o di entrambe, cui conseguono tutta una serie di alterazioni nel metabolismo glucidico, lipidico e proteico. Il DM è da considerarsi un gruppo di disordini, più che una singola malattia, dato che ne esistono diverse forme, differenti soprattutto dal punto di vista eziologico, ma non solo.

Diabete Mellito di Tipo 1

Il Diabete Mellito di tipo 1 (DMT1) è quello di più frequente riscontro in bambini e adolescenti, costituendo circa il 90% dei casi di DM in età pediatrica.
I pazienti affetti da DMT1 hanno un deficit della secrezione insulinica, nella maggior parte dei casi dovuto alla progressiva distruzione autoimmune delle cellule β pancreatiche.
In più del 95% dei casi questo processo si sviluppa per l’azione scatenante di fattori ambientali, dietetici, chimici, virali o batterici, su di una predisposizione genetica individuale, come avviene per altre malattie autoimmuni.
Il numero delle cellule β si riduce progressivamente finché il pancreas non è più in
grado di rilasciare le quantità di insulina fisiologicamente necessarie.
Dal punto di vista clinico, la malattia è tipicamente caratterizzata da un’evoluzione in diverse fasi, cioè una fase preclinica, una fase di presentazione, una fase di parziale remissione clinica (detta anche “luna di miele”, riscontrabile in circa l’80% dei bambini e adolescenti affetti) e infine una fase cronica di dipendenza dalla somministrazione di insulina esogena. La fase preclinica può durare per mesi o anni, protraendosi finché la secrezione di insulina non viene compromessa gravemente; essa è caratterizzata dal riscontro in circolo di autoanticorpi specifici in assenza di segni o sintomi.
L’esordio clinico si ha quando almeno il 90% delle cellule β insulari sono state distrutte ed è spesso acuto. Si possono avere svariate manifestazioni, tra cui le più frequenti sono: enuresi notturna, polidipsia, disturbi della visione, iperfagia, perdita di peso, candidosi vaginale, infezioni cutanee ricorrenti, astenia, irritabilità, ridotto rendimento scolastico, accompagnati da iperglicemia, glicosuria e chetonuria.
In alcuni casi (20-40%) si può avere all’esordio una vera e propria condizione di emergenza, la chetoacidosi diabetica (DKA). Essa è dovuta a un aumento della produzione, a partire da trigliceridi, di corpi chetonici, il cui passaggio nel sangue provoca una riduzione del pH ematico. Si hanno quindi acidosi metabolica, chetonemia e iperglicemia. La DKA si manifesta con forti dolori addominali, vomito, poliuria, disidratazione marcata, un tipico odore fruttato dell’alito (alito acetonemico), il cosiddetto respiro di Kussmaul (iperpnea rapida, profonda e rumorosa, insorgente a crisi), alterazioni del sensorio, ipotensione e shock, fino al coma chetoacidosico, con serio pericolo per la vita del paziente. A breve distanza dall’instaurazione del trattamento sostitutivo insulinico, è di frequente riscontro un periodo di apparente remissione (“luna di miele”). Esso può durare da pochi mesi fino a 1-2 anni ed è caratterizzato da una parziale ripresa funzionale del pancreas endocrino, che può dare talvolta al paziente e ai suoi familiari l’illusione di una possibilità di guarigione; tuttavia col tempo la distruzione delle cellule β pancreatiche prosegue inesorabilmente mentre il paziente diviene totalmente dipendente dalla somministrazione esogena di insulina a vita.
Il DMT1 è quindi una patologia cronica e importante, per la quale ad oggi non esiste un trattamento risolutivo, ma solo la possibilità di una terapia sostitutiva insulinica a vita. Gli squilibri metabolici indotti dal deficit insulinico sono alla base delle numerose e temibili complicanze che possono presentarsi nell’arco della vita del paziente. Queste possono essere acute, come ipoglicemia e chetoacidosi diabetica, o croniche, come retinopatia, insufficienza renale cronica, coronaropatia, neuropatia periferica e autonomica, aumentato rischio di infezioni etc.
L’incidenza di tali complicanze, e quindi la prognosi e la qualità di vita dei pazienti con DMT1, sono strettamente correlate al controllo metabolico: da ciò si evince la fondamentale importanza di un trattamento sostitutivo insulinico ottimale.

Il trattamento (sostitutivo) insulinico del DMT1 si basa generalmente sull’utilizzo contemporaneo di più insuline sintetiche (insuline umane o analoghi ricombinanti) a diversa durata d’effetto, per mimare il più fisiologicamente possibile l’attività pancreatica endocrina. A tale scopo, esistono vari schemi terapeutici, sempre da calibrare su ogni singolo paziente, in cui ad analoghi di lunga durata (insulina glargine-Lantus o insulina detemir-Levemir) iniettati in mono o doppia somministrazione quotidiana, vengono abbinati analoghi ultrarapidi (insulina lispro-Humalog o aspart-Novorapid o glulisina-Apidra) per coprire le esigenze metaboliche conseguenti agli introiti alimentari (pasti). Oltre ai suddetti analoghi, esistono miscele di più insuline (insuline premiscelate) per ottenere profili farmacologici intermedi. Essenziale resta comunque calibrare il più possibile, qualunque schema terapeutico adottato alle quotidiane attività del paziente ottenendo il miglior controllo metabolico possibile. Infine, può essere anche adottato, come trattamento sostitutivo del DMT1, una somministrazione insulinica continua attraverso una micropompa sottocutanea, detto microinfusore insulinico connesso o meno con sensore glicemico estemporaneo (real-time). Il microinfusore insulinico viene programmato per una cessione oraria di insulina (profilo basale) a cui il paziente può aggiunge ulteriori dosi di insulina (boli) per coprire le necessità derivanti dai pasti.

Diabete Mellito di Tipo 2

Pur restando il DMT1 la principale forma di DM in età pediatrica, negli ultimi anni c’è stato comunque anche un aumento dell’incidenza di Diabete Mellito di Tipo 2 (DMT2) in bambini e adolescenti, correlato soprattutto con la diffusione sempre maggiore del sovrappeso e dell’obesità anche in questa fascia d’età.
L’obesità infatti si associa spesso ad un certo grado di insulino-resistenza, per cui organi e tessuti divengono meno sensibili all’azione dell’insulina. Si ha quindi una risposta compensatoria da parte del pancreas, che comincia a rilasciare maggiori quantità di insulina, provocando così una condizione di iperinsulinismo. Col tempo, le aumentate quantità di insulina circolanti nel sangue non sono più sufficienti a mantenere adeguati valori di glicemia durante la giornata, per cui si hanno aumenti transitori della glicemia, inizialmente solo in fase post-prandiale: si parla di intolleranza ai glucidi (IGT). Questa condizione è oggi tutt’altro che rara in bambini e adolescenti obesi, e può essere messa in evidenza attraverso alcuni accertamenti di laboratorio come la curva da carico di glucosio (OGTT). In individui predisposti e fortemente obesi si può passare poi rapidamente dall’IGT ad un vero e proprio DMT2, soprattutto dalla pubertà in poi. Nel DMT2 franco, col tempo le β-cellule pancreatiche vengono danneggiate ed esauriscono progressivamente la loro capacità di produrre insulina, con conseguente aumento della glicemia. L’iperglicemia contribuisce a ridurre ulteriormente la massa β-cellulare, per cui il DMT2 ha un’intrinseca tendenza ad aggravarsi nel tempo.
Dagli anni ’90 le diagnosi di DMT2 in età pediatrica sono aumentate di 5-10 volte, riguardando in più dell’85% dei casi bambini e adolescenti con eccesso ponderale.
Il trattamento del DMT2 prevede l’utilizzo di ipoglicemizzanti orali, in particolare in età pediatrica viene utilizzata la metformina; a lungo andare si può poi rendere necessario anche l’utilizzo di una terapia insulinica sostitutiva come del DMT1.
Il DMT2, soprattutto nelle forme ad esordio precoce, è da considerarsi una patologia importante, in quanto può determinare sul medio e lungo termine complicanze vascolari gravi e invalidanti. L’insorgenza di DMT2 nelle prime età della vita comporta un elevato rischio di eventi cardiovascolari e di altre complicanze specifiche, come neuropatia, nefropatia e retinopatia.
Il controllo metabolico è inoltre spesso non ottimale per la mancata percezione della gravità della malattia da parte del paziente e della sua famiglia e per la difficoltà nell’instaurare una terapia efficace nel tempo. Da questo deriva l’importanza di individuare i pazienti maggiormente a rischio di sviluppare DMT2 per modificarne le abitudini alimentari e gli stili di vita allo scopo di prevenire l’instaurarsi di una condizione cronica e invalidante.